Estadios del síndrome de Rett

El síndrome de Rett se suele dividir en cuatro estadios:

• Estadio I: aparición temprana. Los signos y síntomas son sutiles y es muy fácil que pasen desapercibidos durante este primer estadio, que comienza entre los 6 y los 18 meses de edad y que puede durar algunos meses o un año. Los bebés en este estadio pueden mostrar menos contacto visual y comenzar a perder interés en los juguetes. También pueden tardar en aprender a sentarse o gatear.
• Estadio II: deterioro rápido. Comienza entre 1 y 4 años de edad, los niños pierden la capacidad de realizar las actividades que antes podían realizar. Esta pérdida puede ser rápida o más gradual, y puede producirse en semanas o meses. Se presentan los síntomas del síndrome de Rett, como retraso en el crecimiento de la cabeza, movimientos anormales de las manos, hiperventilación, gritos o llanto sin motivo aparente, problemas de movimiento y de coordinación, y pérdida de la interacción social y la comunicación.
• Estadio III: meseta. Este tercer estadio suele comenzar entre los 2 y los 10 años de edad y puede durar muchos años. Aunque continúan los problemas con el movimiento, las mejoras en el comportamiento pueden ser limitadas, con menos llanto e irritabilidad, y se logran algunas mejoras en el uso de las manos y en la comunicación. En este estadio pueden aparecer convulsiones, las cuales no suelen ocurrir antes de los 2 años de edad.
• Estadio IV: deterioro motor tardío. Este estadio suele comenzar después de los 10 años de edad y puede durar años o décadas. Se caracteriza por movilidad reducida, debilidad muscular, contracturas articulares y escoliosis. Por lo general, la comprensión, la comunicación y las habilidades manuales permanecen estables o mejoran levemente, y las convulsiones pueden presentarse con menor frecuencia.

SINTOMAS DE SINDROME DE RETT

Los bebés con síndrome de Rett por lo general nacen después de un embarazo y parto normal. Aparentemente, la mayoría de los niños con síndrome de Rett crecen y se comportan de manera normal durante los primeros seis meses. Luego de eso, los signos y los síntomas comienzan a aparecer.

Los cambios más fuertes generalmente se producen a los 12 o 18 meses de edad, en un período de semanas o meses. Los síntomas y su gravedad pueden variar bastante de un niño a otro.

Entre los signos y síntomas del síndrome de Rett se incluyen los siguientes:

• Crecimiento ralentizado. El crecimiento cerebral se desacelera después del nacimiento. El primer sigo de que un niño tiene síndrome de Rett es un tamaño de la cabeza menor al normal (microcefalia). A medida que el niño crece, se presentan retrasos en el crecimiento en otras partes del cuerpo.
• Pérdida del movimiento y la coordinación normales. Los primeros signos a menudo incluyen un control reducido de las manos y una capacidad reducida para gatear o caminar normalmente. Al principio, la pérdida de estas capacidades se produce rápidamente y luego continúa de manera más gradual. Con el tiempo, los músculos se vuelven débiles y pueden volverse rígidos o espásticos con movimientos o posturas anormales.
• Pérdida de las capacidades de la comunicación. Los niños con síndrome de Rett en general comienzan a perder la capacidad de hablar, de hacer contacto visual y se comunican de otras maneras. Pueden perder el interés en otras personas, los juguetes y su entorno. Algunos niños tienen cambios rápidos, como una pérdida del habla repentina. Con el tiempo, los niños pueden recuperar el contacto visual y desarrollar habilidades de comunicación no verbal.
• Movimientos anormales de las manos. Los niños con síndrome de Rett en general desarrollan movimientos de las manos repetitivos y sin razón que pueden variar en cada persona. Los movimientos de las manos pueden incluir retorcerlas, apretarlas, aplaudir, golpearlas o frotarlas.
• Movimientos extraños de los ojos. Los niños con síndrome de Rett tienden a tener movimientos extraños de los ojos, como miradas fijas intensas, parpadeos, ojos cruzados o cerrar un ojo a la vez.
• Problemas de respiración. Estos incluyen retención de la respiración, respiración demasiado agitada (hiperventilación), exhalación forzada de aire o saliva y tragarse el aire. Estos problemas tienden a ocurrir en las horas en que está despierto, pero los problemas respiratorios, como respiración superficial o respiración intermitente, pueden ocurrir durante el sueño.
• Irritabilidad y llanto. Los niños con síndrome de Rett pueden volverse cada vez más agitados e irritables a medida que crecen. Los períodos de llanto o gritos pueden comenzar de manera repentina, sin ninguna causa aparente, y durar horas. Algunos niños pueden experimentar miedos y ansiedad.
• Otros comportamientos anormales. Estos pueden incluir, por ejemplo, expresiones faciales frías y extrañas y largas carcajadas, lamerse las manos y agarrarse el pelo o la ropa.
• Discapacidades cognitivas. La pérdida de las habilidades puede venir acompañada de una pérdida del funcionamiento intelectual.
• Convulsiones. La mayoría de las personas con síndrome de Rett experimentan convulsiones en algún momento de su vida. Los tipos de convulsiones múltiples pueden ocurrir y se acompañan con un electroencefalograma (EEG).
• Curvatura anormal de la columna vertebral (escoliosis). La escoliosis es muy común en el síndrome de Rett. Por lo general comienza entre los 8 y 11 años de edad y aumenta con la edad. Se puede requerir cirugía si la curvatura es grave.
• Ritmo cardíaco irregular. Este es un problema potencialmente fatal para muchos niños y adultos con síndrome de Rett y puede tener como consecuencia la muerte súbita.
• Alteraciones del sueño. Los patrones de sueño anormales pueden incluir horas de sueño irregulares, quedarse dormido durante el día y mantenerse despierto de noche o despertarse por la noche con llanto o gritos.
• Otros síntomas. Una variedad de otros síntomas puede ocurrir, tales como huesos delgados y frágiles propensos a fracturas; manos y pies pequeños que generalmente están fríos; problemas con la masticación y la deglución; problemas con la función intestinal; y rechinar de dientes.
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Síndrome de Rett

Síndrome de Rett

El Síndrome de Rett es la consecuencia de mutaciones en el cromosoma X y por eso suele manifestarse siempre en niñas, aunque en casos atípicos puede darse en varones. No resulta tan evidente en el nacimiento, sino que tiende a manifestarse durante su segundo año de vida.

Se caracteriza por un retraso global importante del desarrollo que afecta al sistema nervioso cuyos síntomas son un retraso en la coordinación motriz y en el lenguaje. La apraxia (incapacidad de realizar funciones motoras) interfiere con todos los movimientos del cuerpo, incluyendo la fijación de la mirada y el habla.

A medida que el síndrome avanza, se observan movimientos involuntarios de las manos, característicos de las personas con este síndrome.

SINTOMAS DE LA FIBROSIS QUISTICA

Síntomas

En los EE. UU., debido a los cribados neonatales, la fibrosis quística puede diagnosticarse dentro del primer mes de vida, antes de que se desarrollen los síntomas. Pero las personas que nacen antes de que se realice un cribado neonatal pueden no ser diagnosticadas hasta que aparezcan los signos y síntomas de la fibrosis quística.

Los signos y síntomas de la fibrosis quística varían según la gravedad de la enfermedad. Incluso en la misma persona, los síntomas pueden empeorar o mejorar con el transcurso del tiempo. Es posible que algunas personas no experimenten síntomas hasta la adolescencia o la edad adulta. Las personas que no son diagnosticadas hasta la edad adulta suelen tener una enfermedad más leve y son más propensas a tener síntomas atípicos, como ataques recurrentes de páncreas inflamado (pancreatitis), infertilidad y neumonía recurrente.

Las personas con fibrosis quística tienen un nivel de sal superior al normal en su sudor. Con frecuencia, los padres pueden notar la sal cuando besan a sus hijos. La mayoría de los demás signos y síntomas de la fibrosis quística afectan al sistema respiratorio y al sistema digestivo.

Signos y síntomas respiratorios

La mucosidad espesa y pegajosa asociada con la fibrosis quística obstruye los conductos que transportan el aire hacia el interior y el exterior de los pulmones. Esto puede causar signos y síntomas como los siguientes:

·        Tos persistente que produce moco espeso (esputo)

·        Sibilancia

·        Intolerancia al ejercicio

·        Infecciones pulmonares recurrentes

·        Fosas nasales inflamadas o congestión nasal

·        Sinusitis recurrente

Signos y síntomas digestivos

El moco espeso también puede bloquear los conductos que transportan las enzimas digestivas desde el páncreas hasta el intestino delgado. Sin estas enzimas digestivas, los intestinos no son capaces de absorber completamente los nutrientes en los alimentos que comes. El resultado es a menudo el siguiente:

·        Heces grasosas y con mal olor

·        Poco aumento de peso y crecimiento

·        Obstrucción intestinal, particularmente en recién nacidos (íleo meconio)

·        Estreñimiento crónico o severo, que puede incluir el esfuerzo frecuente de tratar de defecar, lo que eventualmente causa que parte del recto sobresalga por fuera del ano (prolapso rectal)

Cuándo debes consultar con un médico

Fibrosis quísticaOpen pop-up dialog box

La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas mucosas y sudoríparas. Afecta principalmente los pulmones, el páncreas, el hígado, los intestinos, los senos paranasales y los órganos sexuales. La fibrosis quística hace que la mucosidad sea espesa y pegajosa. Esta mucosidad tapa los pulmones, causando problemas para respirar y facilitando el crecimiento de bacterias. Esto puede provocar infecciones pulmonares repetidas y daños pulmonares.

Aunque la fibrosis quística es progresiva y requiere cuidados médicos diarios, las personas con fibrosis quística suelen ser capaces de estudiar y trabajar. A menudo tienen una mejor calidad de vida que la que tenían las personas con fibrosis quística en décadas anteriores. Las mejoras en los exámenes de detección y los tratamientos significan que las personas con fibrosis quística ahora pueden vivir hasta los 30 o 40 años, y algunos viven hasta los 50 años.La fibrosis quística afecta a las células que producen moco, sudor y jugos digestivos. Estos líquidos secretados son normalmente ligeros y resbaladizos. Pero en las personas con fibrosis quística, un gen defectuoso hace que las secreciones se vuelvan pegajosas y espesas. En lugar de actuar como lubricantes, las secreciones tapan los tubos, conductos y pasajes, especialmente en los pulmones y el páncreas.

RESULTADOS

De acuerdo a las consideraciones éticas de nuestro país, todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección II, investigación con riesgo mayor al mínimo para toma de muestras.(12) RESULTADOS Incluimos en el estudio 115 pacientes que contaban ya con el diagnóstico de síndrome de Moebius o sus variantes. De estos, 63 pacientes (54.7%) fueron mujeres y 52 (45.3%) varones, con edades que vairaban desde los 6 meses a los 40 años (media: 11.7 años). De acuerdo a las definiciones establecidas previamente y en base a la clasificación propuesta por la Dra. Terzis, 69 pacientes (60%) fueron diagnósticados como síndrome de Moebius Clásico o Completo, 39 pacientes (34%) como síndrome de Moebius Incompleto, y solo 7 pacientes (6%) como síndrome de Mobius-Like. Presentamos las características demográficas del grupo de estudio en la Tabla I y en la Fig.1. Al evaluar los estudio electromiográficos previos de los pacientes encontramos que los nervios más afectados además de VII y VI nervios craneales (NC) fueron el hipogloso o XII NC en el 13.9% (n= 16) de los pacientes, seguido por Fig. 1. Distribución de los pacientes en base a la clasificación del síndrome de Moebius. Nº de pacientes Género Mujeres Hombres Cariotipo Consumo materno de misoprostol 69/115 (60%) 50 (43.4%) 19 (16.5%) 68 normales 1 translocación cromosoma 4 a 10 11/115 (9.5%) 39 normales 4/115 (3.4%) 7 normales 1/115 (0.8%)

MATERIAL Y METODO

Material y método Realizamos un estudio descriptivo, observacional, ambispectivo de todos los pacientes, tanto pediátricos como adultos, atendidos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México (México) con diagnóstico de síndrome de Moebius desde el año 2013 hasta 2017, en sus 3 presentaciones, confirmados clínicamente y ratificados por electromiografía, con la intención de lograr describir la gran variabilidad de presentación clínica del síndrome así como identificar alteraciones de imagen, cariotipo o estudio molecular de los pacientes. Todos los pacientes fueron sometidos a exploración física detallada por parte del equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos plásticos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, foniatras, neurólogos, pediatras, ortopedistas y genetistas, y en conjunto analizamos estudios de imagen así como expedientes clínicos. De la misma forma, a todos los pacientes se les realizó cariotipo y estudio molecular por parte del equipo de genética con apoyo del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMeGen). Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 43 - Nº 4 de 2017 396 www.ciplaslatin.com Estudio clínico, citogenético, molecular y de imagen de los pacientes con síndrome de Moebius del Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 43 - Nº 4 de 2017 397 www.ciplaslatin.com el IV NC en el 7.8% (n= 9), III en el 6.9%(n= 8), V en el 5.2% (n= 6) y el IX en el 2.6% (n= 3) (Fig. 2). Recogimos las manifestaciones clínicas más frecuentes así como los hallazgos aislados, y los clasificamos en diferentes categorias: (Fig. 3 y 4) – Craneofaciales. De las manifestaciones craneofaciales las más frecuentemente observadas fue el telecanto en 16 pacientes (13.9%), pero encontramos que 20 pacientes (17.4%) presentaban paladar hendido asociado, otros 20 micrognatia (17.4%) y 9 (7.8%) alteraciones del pabellón auricular. – Musculoesqueléticas. Un total de 53 pacientes (46.1%) presentaron pie equino varo, siendo esta la patología de extremidades más frecuente; 18 (15.7%) tenian algún grado de sindactilia; y 11 (9.6%) síndrome de Poland asociado. En este grupo de pacientes solo se reportó 1 caso de escoliosis tóraco-lumbar, 1 caso de agenesia de pie derecho y 1 caso de mano hendida atípica bilateral. – Neurológicas. En este apartado, además de mencionar los nervios craneales comprometidos, encontramos 5 casos (4.3%) de epilepsia. Un equipo psiquiátrico realizó exámen mental a estos pacientes, reportando 3 casos con retraso mental. – Oftálmológicas. De las manifestaciones oftálmicas, 72 pacientes (62.6%) presentaron estrabismo De acuerdo a las consideraciones éticas de nuestro país, todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección II, investigación con riesgo mayor al mínimo para toma de muestras.(12)

¿CUALES SON LOS SINTOMAS DEL SINDROME DE MOEBIUS?

¿CUALES SON LOS SINTOMAS?

Los síntomas más evidentes se relacionan con las expresiones y la función faciales. En infantes recién nacidos, la primera muestra es una incapacidad deteriorada de aspirar. El babear excesivo y los ojos cruzados pueden estar presentes. Además, puede haber deformidades de la lengua y de la quijada, e incluso algunos miembros del cuerpo, incluyendo los pies deformados y/o los dedos pegados. La mayoría de los niños tienden tono bajo del músculo, particularmente del cuerpo.

LOS SINTOMAS PUEDEN INCLUIR:

• Carencia de la expresión facial; inhabilidad de sonreír
• Problemas alimentando, el tragar (los tubos son a veces necesarios para prosperar; tenga mucho cuidado con los alimentos sólidos.)
• Mantenerles la cabeza erguida para poder trager
• Sensibilidad del ojo debido a la inhabilidad de escudriñar (las gafas de sol y los sombreros son muy provechosos)
• Retardos del motor debido a la debilidad superior del cuerpo
• Ausencia del movimiento lateral del ojo
• Ausencia del párpado
• Strabismus (ojos cruzados que pueden corregirse con la cirugía)
• Babear
• Paladar alto
• Lengua corta o deformada
• Movimiento limitado del la lengua
• Paladar de la hendidura submucuosa
• Problemas de los dientes
• Problemas de la audiencia (debido al liquido en oídos, los tubos son a veces necesarios)
• Dificultades del habla (especialmente con los sonidos cerrados de la boca y los sonidos que implican los labios)
• Anomalías de menor importancia de la media línea

Aunque se arrastran y recorren mas adelante, la mayoría de los niños del síndrome de Moebius con el tiempo alcanzan a los otros. Los problemas del habla responden a menudo a la terapia, pero pueden persistir debido a la movilidad deteriorada de la lengua y de los labios. Al entrar en la edad, la carencia de la expresión facial y de una inhabilidad de sonreír se convierte en los síntomas visibles dominantes. El síndrome de Moebius es acompañado a veces por el síndrome de Pierre Robin y Anomalia de Poland.

CAUSAS DE SINDROME DE MOEBIUS

Genes y ambiente

Los factores generalmente genéticos y ambientales se piensan para contribuir a un defecto de desarrollo del hindbrain que causa el síndrome de Moebius. Hay varias teorías sobre las causas posibles del síndrome.

Las perturbaciones vasculares durante el revelado fetal se piensan para aumentar el riesgo para el síndrome de Moebius. Una baja temporal del abastecimiento de sangre al cerebro en el primer trimestre podía disminuir el oxígeno al cerebro, afectando al incremento de los nervios craneales.

La enfermedad y el trauma al molde-madre son también probablemente contribuidores potenciales al síndrome de Moebius. Tales acciones podían accionar una desorganización del abastecimiento de sangre a las áreas vitales. Los métodos de prueba tales como muestreo de vellosidad coriónica, o las enfermedades tienen gusto de hipertermia, podrían también crear las condiciones que predisponían al revelado del síndrome.

Las toxinas, las medicaciones, o la tenencia ilícita de drogas recreativa del molde-madre durante embarazo se consideran ser causas posibles del síndrome de Moebius.

Estas influencias ambientales pueden en muchos casos combinar con factores genéticos para llevar a la manifestación de la enfermedad en el niño.

Mutaciones

Si son accionadas por el flujo de sangre reducido, las toxinas, u otra causa, él está creídas que un insulto inicial lleva a una serie de acciones perjudiciales en el médula oblonga. No está sin obstrucción qué papel las mutaciones genéticas pueden desempeñar en esta cascada del daño de desarrollo. Los genes que se han asociado al síndrome de Moebius, a PLXND1 y a REV3L, se encuentran en caminos sin relación. PLXND1 está implicado en la migración de los nervios durante el revelado del hindbrain. REV3L, por otra parte, es parte del camino de la síntesis del translesion de la DNA, que es un componente importante en la maquinaria para replegar la DNA dañada.

Configuraciones de la debilitación

La falla de niños de sonreír y de su incapacidad de chupar es causada por la parálisis del nervio craneal VII. Hay tres configuraciones de los cambios oculares de la movilidad en el síndrome de Moebius:

1. Modele la Uno-Incapacidad para mover aros echan a un lado para echar a un lado pero sin estrabismo, encontró en el 41% de casos.
2. Modele el estrabismo B-Convergente y el cruce de los aros, encontró en el 50% de casos.
3. Modele el estrabismo C-Divergente, espasmos de los músculos del cuello (tortícolis), y la desalineación vertical del aro, encontró en el 9% de pacientes. Incluye la implicación de nervios craneales III e IV.

Si otros nervios craneales también maldeveloped, los diversos síndromes característicos pueden convertirse. Por ejemplo, la implicación del nervio craneal XII puede llevar a la parálisis y a la hipoplasia linguales. Si la enfermedad afecta al nervio craneal V puede llevar a los síntomas en y alrededor de la boca. Y el daño al nervio craneal IX lleva a la inmovilidad del paladar y de las faringes. Si el brazo coclear del nervio craneal VII es afectado, puede causar retraso de lenguaje.

SINDROME DE MOEBIUS

El Síndrome de Moebius o diplejia facial congénita suele presentarse de forma aislada sin estar relacionada con otra enfermedad.

Los pacientes presentan la falta total de desarrollo o una forma defectuosa de los núcleos craneales VI y VII. Estos nervios son los encargados de dar movimiento a los músculos faciales y oculares, por lo que al presentarse de forma deficiente producen una parálisis de los músculos afectados.

El nervio facial VII es el responsable de controlar la mímica de la musculatura facial (párpados, cejas, labios, etc).

El especialista suele reconocer la enfermedad de moebius cuando la parálisis produce una falta de expresión en la cara sin sonrisa.

Además, también afecta al músculo orbicular encargado de abrir los párpados por lo que es importante en estos casos evitar la sequedad ocular que podrían provocar úlceras corneales o conjuntivitis, con una buena lubricación.

Por su parte, el par craneal VI puede producir estrabismo ya que su función es la de dar motilidad al músculo que gira el ojo hacia fuera (abducción). La agudeza visual suele ser buena.

 

DISCUSION

La cadena respiratoria se encuentra situada en la membrana interna mitocondrial, y está integrada por una serie de complejos enzimáticos (I al V) que contienen aproximadamente 70 polipéptidos, y dos moléculas que actúan a modo de nexos de unión (coenzima Q y citocromo C).

El ADN mitocondrial (ADNmt) es una molécula circular de doble hebra que procede exclusivamente del óvulo¹. Contiene solamente 37 genes, 13 de los cuales codifican polipéptidos de la cadena respiratoria mitocondrial (el complejo II y los demás polipéptidos de los otros cuatro complejos están bajo el control del genoma nuclear). Los otros 24 genes son necesarios para la traducción de proteínas en los ribosomas mitocondriales: 22 codifican ARN de transferencia (ARNt) y 2 ARN ribosomal (ARNr). Cada mitocondria contiene de 2 a 10 copias de ADNmt. Las mutaciones en el ADNmt pueden afectar a todos los genomas o a parte de ellos, y puede coexistir en la misma célula o tejido ADNmt normal y mutado (heteroplasmia). La expresión fenotípica de una mutación patogénica del ADNmt no sigue las reglas de la herencia mendeliana y depende del efecto umbral o proporción mínima de ADNmt mutado necesaria para alterar el metabolismo oxidativo, así como de las demandas energéticas en cada momento de los distintos órganos o tejidos^1,2.

Las alteraciones del ADNmt incluyen las deleciones únicas (habitualmente esporádicas), las duplicaciones/deleciones simples y las mutaciones puntuales (ambas de herencia materna). En este tipo de herencia, una madre que porte una mutación en su ADNmt, puede transmitirla a sus hijos e hijas, pero sólo sus hijas la transmitirán a la descendencia. Las alteraciones dependientes del ADNn tienen herencia mendeliana e incluyen: alteraciones de los genes nucleares que codifican proteínas mitocondriales, alteraciones en la importación de proteínas mitocondriales y alteraciones en la comunicación intergenómica (deleciones múltiples del ADNmt y depleción del ADNmt).

En las encefalomiopatías mitocondriales, un idéntico fenotipo clínico puede relacionarse con anomalías bioquímicas o moleculares diferentes y viceversa². Así, las manifestaciones clínicas del síndrome de Leigh no siempre indican disfunción de la cadena respiratoria y su sustrato genético puede ser variable (tabla 3).

La sintomatología clínica en nuestro paciente se puede corresponder con la forma congénita del déficit del complejo I (enfermedad multisistémica precoz y fatal caracterizada por acidosis láctica, convulsiones, hipotonía, debilidad muscular, cardiopatía y muerte en el período neonatal por parada cardiorrespiratoria), con la encefalomiopatía infantil fatal por déficit del complejo III (acidosis láctica, hipotonía, convulsiones, coma y muerte en los primeros meses) (tabla 1), y con el síndrome de Leigh con herencia materna (MILS), que tiene su inicio en los primeros meses de vida, un curso evolutivo rápido conduciendo a la muerte en el primer año^3-5,8, y cuya base molecular consiste en la mutación puntual T8993G del gen que codifica la subunidad 6 de la ATPasa, con una proporción de ADNmt mutado que supera al 90 % de los genomas mitocondriales¹. En nuestro caso, el diagnóstico de la enfermedad fue posible gracias a la asociación de un cuadro clínico compatible, con unos valores de lactato y piruvato séricos elevados^9,10, así como la presencia en la resonancia magnética (RM) cerebral de incrementos de intensidad de señal en T2 localizados simétricamente en áreas típicamente afectadas^11-13. Los hallazgos neuropatológicos no pudieron ser confirmados ante la negativa de los padres para autorizar la necropsia. Pensamos que la grave hiperbilirrubinemia que presentó en el período neonatal precoz pudiera ser la manifestación de una disfunción hepática producida como consecuencia del trastorno mitocondrial a ese nivel⁶. Por otra parte, tal como se describe en la literatura especializada, las crisis convulsivas con signos electroencefalográficos de focalidad fueron la forma de presentación inicial de la enfermedad¹⁴. Los hallazgos histopatológicos de la biopsia muscular orientaron hacia una anomalía mitocondrial¹⁵. Finalmente, el estudio bioquímico en músculo esquelético de los distintos complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, condujo a la detección del triple déficit^12,16.

¿Cuáles son las causas de la hemofilia en niños?

Los tipos de hemofilia A y B son enfermedades hereditarias. Se transmiten de padres a hijos a través de un gen en el cromosoma X. Las mujeres tienen dos cromosomas X mientras que los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y.

·        Una mujer portadora tiene el gen de la hemofilia en uno de sus cromosomas X. Cuando una mujer portadora de la hemofilia está embarazada, hay una posibilidad de 50/50 de que el gen de la hemofilias e transmita al bebé.Si el gen se transmite a un hijo, tendrá la enfermedad.Si el gen se transmite a una hija, ella será portadora.

·        Si el padre tiene hemofilia pero la madre no es portadora del gen de la hemofilia, entonces ninguno de los hijos tendrá la enfermedad de la hemofilia, pero todas las hijas serán portadoras.

En alrededor de un tercio de los niños con hemofilia, no hay antecedentes familiares del trastorno. En estos casos, se cree que el trastorno podría estar relacionado con un nuevo defecto genético.

Los portadores del gen de la hemofilia, a menudo, tienen niveles normales de factores de coagulación pero pueden:

·        Forman moretones fácilmente.                     

·        Sangrar más luego de cirugías y tratamientos dentales

·        Tener sangrados nasales frecuentes

·        Tener sangrado menstrual abundante

La hemofilia C, por lo general, no causa problemas, pero las personas pueden tener un aumento del sangrado después de cirugías. 

¿Cómo se trata la hemofilia?

¿Cómo se trata la hemofilia?             

El proveedor de atención médica de su hijo probablemente lo derivará a un hematólogo, un experto en enfermedades de la sangre. El proveedor de atención médica de su hijo analizará cuál es el mejor tratamiento según:

• ·        La edad de su hijo
• ·        Su estado general de salud y su historia clínica
• ·        Qué tan enfermo esté
• ·        Qué tan bien su hijo puede tolerar medicamentos, procedimientos o tratamientos específicos
• ·        Cuánto se espera que dure su afección.
• ·        Su opinión o preferencias.

El tratamiento depende del tipo y la gravedad de la hemofilia. El tratamiento para la hemofilia está dirigido a la prevención de las complicaciones hemorrágicas (principalmente hemorragias en la cabeza y en las articulaciones). El tratamiento puede incluir lo siguiente:

·        El sangrado en la articulación puede necesitar cirugía o inmovilización. Su niño puede necesitar rehabilitación de la articulación afectada. Esto puede incluir fisioterapia y ejercicio para fortalecer los músculos que rodean la zona.

·        Se pueden necesitar transfusiones de sangre si se ha producido una pérdida importante de sangre. Esto sucede cuando su hijo recibe sangre donada.

·        El factor autoinfundido VIII o IX pueden permitir que un niño con hemofilia a lleve una vida casi normal. 

¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia?

 

El síntoma más común de este trastorno es el sangrado abundante e incontrolable. 

La gravedad de la hemofilia depende de la cantidad de factores de coagulación en la sangre. Los afectados con hemofilia que tienen niveles superiores al 5 % (100 % siendo el promedio para los niños no afectados), más a menudo, tienen sangrado solo con cirugías mayores o extracciones dentales. Estos niños ni siquiera pueden tener un diagnóstico hasta que se produzcan complicaciones hemorrágicas tras una cirugía.

La hemofilia grave tiene lugar cuando el factor VIII o IX es menor que 1 %. El sangrado puede ocurrir en estos niños, incluso con las actividades mínimas de la vida cotidiana. El sangrado también puede ocurrir por lesiones que se desconocen. El sangrado ocurre con mayor frecuencia en las articulaciones y en la cabeza.

Los síntomas de su hijo también pueden incluir.

·        Moretones. Los moretones pueden ocurrir por accidentes, incluso pequeños. Esto puede generar una gran acumulación de sangre debajo de la piel que causa inflamación (hematoma). Por esta razón, la mayoría de los niños reciben un diagnóstioc alrededor de los 12 a 18 meses de edad. Esto es cuando el niño es más activo.

·        Sangra fácilmente. Una tendencia a sangrar por la nariz, la boca y las encías con lesiones leves. Sangrado al cepillarse los dientes o tener que realizarse trabajos dentales a menudo sugiere hemofilia.

·        Hemorragia en una articulación. La hemartrosis (hemorragia en una articulación) puede causar dolor, inmovilidad y deformidad, si no se trata. Este es el sitio más común de complicaciones debido a la hemorragia por hemofilia. Estas hemorragias articulares pueden llevar a artritis crónica y dolorosa, deformidad y parálisis si se repiten.

·        Hemorragia en los músculos. El sangrado en los músculos puede causar hinchazón, dolor y enrojecimiento. La hinchazón excesiva por la acumulación de sangre en estas áreas puede aumentar la presión sobre los tejidos y nervios en el área. Esto puede causar daño permanente y deformidad.

·        Sangrado en el cerebro ocasionado por una lesión o de forma espontánea. La hemorragia por lesión o espontánea en el cerebro, es la causa más común de muerte en niños con hemofilia y la complicación hemorrágica más grave. El sangrado en o alrededor del cerebro puede ocurrir incluso por un pequeño golpe en la cabeza o una caída. Pequeñas hemorragias en el cerebro pueden causar ceguera, discapacidad intelectual y una variedad de déficits neurológicos. Puede conducir a la muerte si no se detecta y trata inmediatamente.

·        Otras fuentes de hemorragia. Sangre en la orina o en las heces también puede ser señal de hemofilia.

Los síntomas de la hemofilia pueden parecerse a otros problemas de salud. Siempre consulte al médico de su hijo para obtener un diagnóstico.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Lactante varón de un mes que fue llevado a urgencias por presentar, en ausencia de fiebre, varios episodios breves de hipertonía, tremulación espontánea, revulsión ocular y nistagmo vertical, asociados a hipotonía intercrítica, irritabilidad ocasional y succión débil.

Entre los antecedentes familiares, destacaba padre con espondilitis anquilopoyética. Hermana de 6 años asintomática.

Se registraron los siguientes antecedentes personales: embarazo con amniocentesis normal; parto eutócico a las 40 semanas de edad gestacional; Apgar 9/10; peso de recién nacido: 3.660 kg; no reanimación; fractura de clavícula izquierda. El niño fue ingresado al quinto día de vida por hiperbilirrubinemia indirecta patológica grave con bilirrubina total: 28,9 mg/dl; bilirrubina directa: 0,6 mg/dl, grupo materno O+, grupo recién nacido A+, Coombs directo negativo, estudio inmunohematológico negativo, proteína C reactiva negativa, cultivo de orina negativo, hemograma normal y potenciales evocados auditivos normales. Precisó fototerapia intensiva durante 4 días con evolución favorable, sin que se realizara exanguinotransfusión por disminución rápida de los valores de bilirrubina en las primeras 8 horas a cifras inferiores a 20 mg/dl.

Exploración física al ingreso: temperatura, 36,5 °C; peso, 4,680 kg (P₅₀); talla, 53,5 cm (P₅₀); perímetro cefálico, 39 cm (P₉₀). Buen estado general. Normoconfigurado. Exploración neurológica: fontanela normotensa, pupilas isocóricas y normorreactivas, hiperreflexia osteotendinosa, hipotonía axial, tremulación ocasional de mentón y extremidades, motilidad ocular conservada, irritabilidad ante estímulos, aunque contactaba adecuadamente con el medio. El resto de la exploración por aparatos resultó normal.

Exploraciones complementarias: hemograma normal; velocidad de sedimentación globular (VSG), 14 mm; bioquímica con normalidad de glucosa, calcio e iones; bilirrubina total, 5,2 mg/dl; bilirrubina directa, 1,1 mg/dl; GOT, 100 U/l; fosfatasa alcalina, 993 U/l, lactato deshidrogenasa (LDH), 708 U/l. Equilibrio acidobásico: pH, 7,33; presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂), 57; y de oxígeno (pO₂), 50; bicarbonato, 30; exceso de bases, 4. Citoquímica y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR): negativos. Enolasa neuroespecífica en LCR: 32 μg/ml (aumentada). Proteína básica de mielina en LCR: 0,3 ng/ml (0-1,5 ng/ml). Perfil de aminoácidos en sangre y orina: normales. Ácido láctico, 26,1 mg/dl (3-15 mg/dl), y ácido pirúvico, 1,6 mg/dl (0,3-1 mg/dl), aumentados en sangre. Cociente lactato/piruvato, 16. Ácido acetoacetato y 3-hidroxibutirato, aumentados. Ecografía cerebral, normal. Fondo de ojo, normal. Electroencefalograma: actividad de fondo lentificada con puntas aisladas parietotemporales izquierdas. Resonancia magnética (RM) cerebral: alteraciones de intensidad de señal (aumento en T2) bilateral y simétrica en núcleos lenticulares, tálamos, núcleos rojos mesencefálicos y protuberancia así como vermis inferior, con ausencia de mielinización en sustancia blanca de circunvoluciones pre y poscentral (fig. 1). Biopsia del músculo estriado: fibras tipo 1 con disminución anular subsarcolémica de la actividad oxidativa. Al microscopio electrónico: ausencia de fibras rojas rasgadas y presencia de fibras musculares con mitocondrias de tamaño aumentado compatible con probable anomalía mitocondrial (fig. 2). Estudio de función mitocondrial en homogenado muscular: déficit de los complejos I, III y IV de la cadena respiratoria (tabla 2).

Figura 1.RM cerebral. Corte axial: aumento de intensidad en T2 bilateral y simétrica de la sustancia blanca periventricular y núcleos de la base (tálamos y lenticular).

Figura 2. Biopsia muscular: aspecto con microscopia electrónica. Megamitocondrias (0,9μ) de tamaño algo inferior a las miofibrillas (x31.000).

Evolución y tratamiento: desde el ingreso presentó crisis progresivamente más frecuentes con tendencia al coma pese a la administración de diazepam y fenobarbital intravenosos, por lo que fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Infantil La Paz, precisando sedación con perfusión continua de midazolam, así como soporte respiratorio, hemodinámico y nutricional, presentando como procesos intercurrentes anemia, infección urinaria y gastroenteritis aguda. Desarrolló deterioro neurológico rápidamente progresivo que condujo al coma irreversible y muerte a la edad de 2 meses.

ENFERMEDADES RARAS DE NIÑOS

                                                               SÍNDROME DE LEIGH

La enfermedad de Leigh es un trastorno clínicamente heterogéneo y poco frecuente en la edad pediátrica, que presenta una forma de herencia variable. Se origina por una anomalía genética que condiciona déficit de complejos enzimáticos produciendo una alteración funcional mitocondrial. El pronóstico es malo y carece de tratamiento eficaz. Se presenta el caso de un lactante de un mes con aparición precoz y rápida evolución, en el que se halló un déficit de complejos I, III y IV de la cadena respiratoria mitocondrial.

El síndrome de Leigh³ se origina por un trastorno nuclear o mitocondrial genéticamente determinado de aparición esporádica o con herencia variable (autosómica recesiva, ligada al cromosoma X, o herencia materna), que produce un déficit del complejo piruvato-deshidrogenasa y/o déficit de los complejos I-IV de la cadena respiratoria mitocondrial (tabla 1). Afecta de forma heterogénea a diversos órganos y se caracteriza por crisis convulsivas, retraso psicomotor, atrofia óptica, hipotonía, debilidad, letargia, vómitos, movimientos anormales (ataxia, temblor), signos piramidales, irritabilidad, nistagmo, oftalmoplejía externa, pérdida de visión así como anormalidades respiratorias^4,5. Presenta mal pronóstico y carece de tratamiento eficaz, aunque se ha utilizado tiamina, coenzima Q10, bicarbonato sódico, dicloroacetato, perfusión de THAM intravenosa y alopurinol, sin éxito apreciable.